..........................................
Kepada,
Yth.
Ketua Panwaslu Kabupaten
Jln. ..........................................
Di
.....................
Dengan
Hormat,
Nama lengkap :..................................
Tempat
Tanggal lahir : ...................................
Umur : ..................................
Jenis
kelamin : ..................................
Alamat : .............................................................................................
Bersama ini
kami mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi calon anggota Panwaslu
Kecamatan Widodaren Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Timur Tahun 2013.
Berkaitan dengan hal tersebut bersama ini kami sertakan kelengkapan berkas
sebagai berikut:
- Foto Copy KTP
- Pas Photo berwarna ukuran 4 X 6 cm sebanyak 5 lembar
- Daftar Riwayat Hidup
- Foto Copy Akte Kelahiran
- Foto Copy Ijazah Pertama s/d Terakhir
- Surat Keterangan Sehat
- Surat Pernyataan masing-masing ditanda tangani di atas materai Rp. 6000,-
Demikian
permohonan ini kami buat, besar harapan kami untuk dapatnya diangkat menjadi
calon anggota Panwaslu Kecamatan Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Timur Tahun 2013.
Hormat
kami,
...............................